Sondage sur l'anosmie

Ce questionnaire est simplement hébergé par le site, les données indiquées dans le formulaires ne seront pas sauvegardées sur le site mais directement transmises à Sophie Lasbouygues.
Une version "word" du questionnaire est disponible ici.
Pour toutes informations supplémentaires sur la gestion de ces informations, ou pour répondre au questionnaire directement par mail, vous pouvez contacter Sophie Lasbouygues à l'adresse : sophie.lasbouygues@wanadoo.fr

Le modérateur du site, Kysic alias Ludovic Plantin

Ce sondage à pour but de m’aider à avancer dans mon projet de création d’une association regroupant les anosmiques de France. Contrairement à la perte des autres sens (vue, ouïe, toucher, goût), il n’existe actuellement pas en France de groupement pour fédérer les expériences de chacun.
En répondant à ce premier questionnaire, j’espère mieux cerner vos attentes et vous annoncer bientôt que nous pourrons nous regrouper.

Merci à toutes et tous.

Sophie Lasbouygues

Etat civil :

Nom :

Prénom :

Age :

Ville :

Département :

Adresse mail :
Raison de votre anosmie (congénitale, suite à un accident, maladie, inconnue...) :
Merci d'indiquer depuis quand vous êtes anosmique, les raisons et si vous avez d'autres pathologies (allergies, maladies)...
Parcours médical :
- Avez vous consulter des médecins ? Oui Non
  Si oui quels sont leur nom, ville et qualifications ?
- Avez vous passer des examens spécifiques à l'anosmie (test olfactif, tomographie, IRM de stimulation) ?
  Oui Non
  Si oui lesquels, si non cela vous semblerait-il judicieux pour mieux estimer la maladie ?
- Avez vous eu des traitements ? Oui Non
  Si oui lesquels et avec quel résultat ?
Vos principales difficultés dans la vie de tous les jours :
- A la maison :
- A l'extérieur (travail, école, chez des amis ou la famille) :
Entourage :
Votre entourage familial et professionnel connaît-il votre maladie ?
Si oui pour quelles raisons ou dans quelles situations les avez-vous informés ?
Si non, qui ne sait pas ? est-ce volontaire ou bien aucune situation ne vous a amené à le faire ?
Mieux vous connaître :
- Vous serait-il possible de dépasser le cadre de votre ville pour rencontrer des médecins ou passer de nouveaux examens ?
  Oui Non
  Détails :
- Envisagez-vous de vous équiper d'un détecteur de fumée ?
  C'est déjà le cas Oui Non
  Dans quelles pièces ?
- Comment choisissez-vous votre parfum et celui de votre maison ?
- En quelques mots, pourriez-vous définir votre vie avec l’anosmie ?

Qu’attendez-vous d’une association ?

	Partage de conseils et petits trucs pour vivre mieux avec l’anosmie.
	Des conseils de professionnels de la santé.
	Aide de parfumeurs pour choisir votre parfum, celui de votre maison.
	Des prix et conseils pour protéger sa maison.
	Contact de médecins dans votre région.
	Conseils sur les traitements.
	Conseils sur les examens à passer.
	Autres :

Quelle cotisation annuelle trouveriez-vous raisonnable ?
Comment voudriez-vous recevoir les informations ?

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